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　　　　　　　　　　　　　　　　遣　返　证

　日期：

　战俘营：

　医院：

　姓：

　名：

　出生日期：

　等级：

　部队番号：

　战俘号码：

　伤--病：

　委员会之决定：

　Ａ＝直接遣返

　Ｂ＝中立国收容

　ＮＣ＝由下届委员会复验